Formulario próstatitis Nombre Fecha RUT teléfono edad Email ¿Monta Bicicleta? ¿Monta Bicicleta? Mismo Día Día anterior 2 Días previos No ¿Montó Bicicleta antes del examen? ¿Montó Bicicleta antes del examen? Si No Relaciones Sexuales Relaciones Sexuales Noche Anterior Dia Anterior 2 Días Anteriores No, en la última semana Uso de preservativo ¿Usó preservativo? Si No Antecedentes Familiares Cáncer Antecedentes Personales No Tabaco Alcohol Drogas ¿Problemas al Orinar? ¿Problemas al Orinar? Si No ¿Tiene Dolores Testiculares? ¿Tiene Dolores Testiculares? No Dolor Testicular Dolor Entre Pierna Peso entre testículos Al Orinar o Eyacular Al Orinar o Eyacular Sin complicaciones Dolor Dolor y Sangrado Sangrado Eyaculación Seca Antecedentes sobre Cálculos Observación Secreción Pene Dolor al Defecar ¿Dolor al Defecar? Si No ¿Nota deformaciones en Deposiciones? ¿Nota deformidad en Deposiciones? Si No ¿Tiene Sudoración Nocturna? ¿Tiene Sudoración Nocturna? Si No ¿Nota Pérdida de peso no relacionada con ejercicio o dieta? ¿Nota Pérdida de peso no relacionada con ejercicio o dieta? Si No ¿Cansancio? ¿Cansancio? Si No ENVIAR
